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["戸田中央総合病院　薬剤部",null,null,null,null,"保険薬局　→　薬剤部　→　担当医"]
["FAX：048-445-0187"]
[]
["がん化学療法用トレーシングレポート（服薬情報提供書）"]
[]
["処方医：　　　　　　　科　　　　　　　　　　　先生御机下",null,null,null,null,"報告日　　　　年　　　月　　　日"]
[]
["患者ID",null,null,"保険薬局名"]
["患者名",null,null,"担当薬剤師","印　　　"]
["生年月日","　　　　　　年　　　月　　　日",null,"　TEL：　　　　　　　　　　　　　FAX："]
["患者または代諾者からの同意","　　得た　　  得ていない\n　代諾者続柄：",null,"　   患者は処方医への報告を拒否していますが、治療上重要と考えられるため報告いたします"]
["聞き取り日","　　　　　　年　　　月　　　日",null,"聞き取り方","　　来院時　　 電話　　   その他（　　　　　　　 　）"]
["レジメン名",null,null,"アドヒアランス","　　良好　　  不良（　　　　　　　　　　　　　   　）"]
["分類","　　 副作用の報告 　 　  服薬状況",null,"　   支持療法に関した処方提案",null,"　　その他（　　　　　　　　　       　）"]
[]
["副作用モニタリング（有害事象共通用語基準）"]
["症状","なし","Grade1","Grade2",null,"Grade3","発現時期"]
["悪心",null,"摂食習慣に影響のない食欲低下","顕著な体重減少や栄養失調を\n伴わない経口摂取量の減少",null,"カロリーや水分の経口摂取が不十分"]
["嘔吐",null,"24時間に1～2回","24時間に3～5回",null,"24時間に6回以上"]
["味覚障害",null,"食生活の変化を伴わない味覚変化","食生活の変化を伴う味覚変化",null,"-"]
["口腔粘膜炎",null,"軽度の痛みで\n食事摂取量は変わらない","痛みがあり食事に工夫を要する",null,"痛みが強く食事が摂れない"]
["倦怠感",null,"軽度のだるさまたは元気がない","中等度のだるさで\n日常生活に一部制限",null,"高度のだるさで\n日常生活に支障がある"]
["下痢",null,"普段より1～3回/日の増加","普段より4～6回/日の増加",null,"普段より7回以上/日の増加"]
["便秘",null,"不定期に下剤の使用や食事の工夫","緩下剤または浣腸を定期的に使用",null,"日常生活に支障をきたす頑固な便秘"]
["関節・筋肉痛",null,"疼痛があるが日常生活に支障がない","疼痛により動作に支障がある",null,"疼痛により日常生活に支障がある"]
["しびれ",null,"痺れがあるが日常生活に支障がない","痺れにより動作に支障がある",null,"痺れにより日常生活に支障がある"]
["手足症候群",null,"疼痛を伴わない軽微な皮膚の変化\n（紅斑、浮腫、角質増殖症）","疼痛を伴う皮膚の変化（角層剥離、\n水疱、出血、亀裂、浮腫）",null,"疼痛を伴う高度の皮膚変化\n日常生活に支障がある"]
["ざ瘡様皮疹",null,"体表面積の＜10％","体表面積の10～30％\n動作に支障がある",null,"体表面積の＞30％、疼痛、灼熱感\nを伴い日常生活に支障がある"]
["爪囲炎",null,"浮腫や紅斑","疼痛、浸出液、爪の分離により\n動作に支障がある",null,"疼痛を伴い日常生活に支障がある"]
["疼痛",null,"　部位：　　　　　　　　NRS：　　　　　　　鎮痛剤使用状況："]
[]
["　薬剤師からの情報提供、次回外来時に処方提案したい内容、具体的な有害事象内容や指示した対処法"]
[]
["上記の通り、ご報告いたします。ご高配賜りますようお願い申し上げます。"]
["　病院薬剤師記入欄"]
[]
["薬局へ連絡：　　　　年　　　月　　　日　対応薬剤師："]
[]
["＜注意＞　このFAXによる伝達・情報提供は、疑義照会ではありません。\nGrade3以上の症状がある場合や緊急性のある問い合わせ、疑義照会は通常通り電話にてお願いします。\n対応希望期日がある際は記載をお願いします。"]