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["戸田中央総合病院　",null,null,null,null,"保険薬局　→　担当医"]
["FAX：048-443-0104"]
[]
["服薬情報提供書（トレーシングレポート）"]
[]
["処方医：　　　　　　科　　　　　　　先生御机下",null,null,null,"報告日　　　年　　月　　日"]
[]
["患者ID",null,null,"保険薬局名"]
["患者名",null,null,"担当薬剤師","　　　　　　　　　　　　　　　印 　　　"]
["生年月日","　　　　年　　月　　日",null,"TEL：　　　　　　　FAX："]
["患者または　　　代諾者からの　同意","       得た　　  得ていない\n       処方医への報告を拒否しているが治療上必要と考えられるため報告\n　   代諾者続柄："]
["聞き取り日","　　　　年　　月　　日"]
["聞き取り方法","　　来院時　　 電話　　   その他（　　　　　　　　　　　　　　 　）"]
["アドヒアランス","　　良好　　  不良（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　   　）"]
["分類","　　副作用の報告　　　服薬状況処方内容に関する提案事項　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ああその他（　　　　　　　　  　　　　　　　                            　）"]
[]
["　処方薬及び併用薬等の情報"]
[]
["　薬剤師からの情報提供、次回外来時に処方提案したい内容、具体的な有害事象内容や\n    指示した対処法"]
["　　　　上記の通り、ご報告いたします。ご高配賜りますようお願い申し上げます。"]
[]
[]
["＜注意＞　このFAXによる伝達・情報提供は、疑義照会ではありません。\n緊急性のある問い合わせ、疑義照会は通常通り電話にてお願いします。"]