安全な医療を目指して

戸田中央総合病院は、安全な医療を推進するために、医師、看護師、コメディカルならびに事務職員の全てが部署を超えて職域横断的な取り組みを行っています。医療現場では常に業務の改善をはかり、個々の職員の安全に対する意識付けや状況把握能力の育成に向けて組織的な活動を展開しており、安全確保の努力は医療の質の向上に繋がると考えています。

医療現場では、不測の事態から患者さんの健康を損なう結果を招くことがあり、私たち医療者には、常に患者さんの安全を確保するための努力が求められています。しかし、医療の飛躍的な高度化・専門化により、医療者個々人の努力のみに依存した安全管理には限界があります。
戸田中央総合病院は、次に掲げる指針に基づき、各個医療者のみならず病院全体としての組織的な取り組みにより医療の質と安全管理の強化推進をはかり、よって患者さんに安全で質の高い医療を提供します。

事故を絶対に起こさないよう注意を払っていても、誤りは必ず起こるものだという認識を前提に、手順(マニュアル)を整備して周知徹底するとともに、組織的な点検体制を確立して、間違えが事故につながらない環境を築く。

｢間違え｣事例を積極的に報告する意識を育成するとともに、報告できる職場環境を構築する。職場より報告された事例ばかりでなく他施設の事例からも学ぶことにより、幅広い再発予知能力を磨く。

医療チームにおいて医療者相互の確認と監視は必須であり、上下間や職種間の隔たり（コミュニケーションギャップ）を徹底排除する。業務上の報告・連絡・相談を円滑に行い、かつ役職や職域を越えて互いに意見が言い合える環境創りを安全確保の基本とする。

進捗し続ける医療水準を的確に把握し、常に自施設の医療について比較検討する。医療者は自己の医療知識・技術の向上をはかるための努力を怠らず、病院組織はその支援体制を構築することによって、安全で質の高い医療の提供を実現する。

医療の安全を確保するためには、インシデント（ヒヤリ・ハッとした出来事）やアクシデント（何らかの障害を引き起こした事故）の状況を充分に調査分析し、再発防止のために必要な情報と認識を病院全体で共有することが重要です。この目的を達成するために、全職員に対してインシデント・アクシデントが発生した場合はその報告書（レポート）の速やかな提出を求めています。
収集された報告情報は、関係した当事者の責任を追及するのではなく、医療業務における手順、情報伝達、連携、環境、管理等に関連したインシデントやアクシデントを誘発する要因が存在していないかを検証するために用いられます。

医療安全に関する諸問題を把握し、その分析と改善策の取りまとめを行う、医療安全に関する院内の最高決定機関です。

医療の質・安全管理室の下部組織であり、医療の質・安全推進者（クオリティ・セイフティマネジャー）から選ばれた代表委員が中心となって職域横断的な事故防止システムの構築に係わる問題を検討し、｢医療安全NOTICE｣および｢注意喚起｣の作成、｢医療安全対策マニュアル｣の改定に携わります。
また、必要に応じて特定の診療プロセスの改善を検討する諮問機関として医療安全小委員会を設置します。

各部署に置かれた医療の質・安全推進者（クオリティ・セイフティマネジャー）全員が参加し、医療の質と安全に関わる情報交換を行うことによって質と安全の意識を醸成し、その管理手法を学習します。

各部署に所属または関連する全職員（医師、看護師、コメディカル、事務職）で構成され、医療の質・安全推進者（クオリティ・セイフティマネジャー）によって統括されます。
医療安全NOTICEや注意喚起の周知徹底、医療の質・安全管理室より報告（フィードバック）された医療事故事例を学習し防止対策を実施するとともに、現場からの提案や要望を取りまとめて医療の質・安全管理室に報告します。

重大有害事象あるいは死亡事例について、職種横断的にその事実確認と発生要因分析を行い、再発防止策を立案します。

患者さんやご家族からの医療安全に関する相談、苦情、不満、訴え等を、医療の質・安全管理室に所属する相談員がお受けし、問題解決に向けて忌憚のないお話しを伺うとともに、安全管理室は必要に応じて事実関係の確認と改善策の検討を行い、その結果を報告いたします。

全病院的に、医療の安全の確保と質の向上を目的として活動する実務機関です。

医療の質・安全管理室は、室長（医療安全統括管理者）、副室長（専従医療安全管理者）、副室長（専従医療の質管理者）のほか、兼任医療安全管理者2名（医師）、相談員3名および専従事務員2名で構成されています。

医療の質・安全管理室は各職場に配置された医療の質・安全推進者（クオリティ・セイフティマネジャー）を統括しており、医療の質・安全管理体制の中核をなす病院長直轄の独立部署です。

1. 委員会の開催
• 医療安全管理委員会（12回）
• 医療安全部会（12回）
• 医療の質・安全推進者（クオリティ・セイフティマネジャー）会議（11回）
• 医療安全連絡会議（28回）
• 医療事故調査委員会（医療法第6条の11）（1回）
• 事故調査対策委員会（1回）
2. インシデント・アクシデント報告の収集（レポート数2391件）
3. 情報交換活動
• 検討事例フィードバック（No.11～No.21）
• KYT部署別報告（No.66～No.76）
4. 医療安全ラウンド
• 医事課（内科受付・外来での患者情報確認）1回
• 放射線科（CT・MRI・一般撮影・核医学検査・放射線治療時の患者確認）1回
• 栄養科（食物アレルギー対応リスト&献立・食札作成時の確認方法　アレルギー食点検）1回
• A6病棟（注射時の6R確認）1回
• リハビリ科 （患者処方箋管理、担当者代行業務、リハビリ実施時、朝科内ミーテイング3回
• 内視鏡室 （受付事務、前処置、直接介助、検体チェック）1回
5. 地域連携カンファレンス
• 医療安全対策加算2の施設との連携（事前打合せ2回、評価1回、評価後打合せ1回）
• 医療安全対策加算1の施設との連携（事前打合せ1回、評価1回、評価後打合せ1回、当院評価1回）
6. Good Job！レポートの選定および月間Good Job賞の発表、年間最優秀賞・院長賞の表彰
7. 医療安全情報の発信
• 「注意喚起」発行　1件（No.25）
• 「注意喚起」修正・改訂　3件（No.1・No.2・No.5・No.12）
• 「医療安全ニュース」発行　2件（Vol.15& Vol.16）
• 「知っておきたい！医療事故情報」発行　3件（No.28～No.30）
• 「日本医療機能評価機構医療安全情報」周知　11件（No.148～No.158）
8. 職員教育
• 新入職者医療安全講習
• 医療安全講習会（全職員対象）
• 初期研修医医療安全研修
• 医師医療安全研修（随時）
• 看護師医療安全研修（随時）
• 医療裁判傍聴研修損害賠償請求事件（研修医・他対象）
9. 医療安全管理体制の整備と構築
• 医療安全マニュアルの改訂
• NOTICE・注意喚起の修正および再周知
• オカレンス報告仕様改訂
• 入力項目「その他」入力仕様改訂
• DVT一時予防フローチャート改訂
• 術前DVT予防フローチャート改訂
• 院内撮影・録音禁止ポスターの作成
• 発見・気づき報告書改訂
• 小児採血手順小委員会設立：患児採血・点滴時のフローチャート改訂
• 薬剤 自己管理判断基準の作成小委員会設立：薬剤　自己管理アセスメントシート修正
• 発見・気づき報告レベル0キャンペーン
• 内視鏡・手術時休薬期間一覧表休薬日数の考え方の整備
• 誤配膳　要因分析・対策立案
10. 院内死亡全例調査とM&M報告の検証
• 院内死亡全例調査（医療安全管理委員会で報告）
• Ｍ＆Ｍカンファランスの開催の支援（3件）
11. 学会・講演会等
• 「多職種ネットワーク『医療機器の保守点検の問題点』コメンテーター」（第6回 日本医療安全学会学術総会）
• 「一般演題『院内死亡全例調査が医師の医療安全意識に与えた影響』演者」（第6回 日本医療安全学会学術総会）
12. その他
• 医療安全推進週間キャンペーン（医療安全標語の院内ポスター掲示）
  『慌てない　忙しい時ほど　確認を』
• 第44回　戸田中央総合病院市民公開講座（87名）
  「安全な医療を受けていただくために」～患者さんと医療者の上手なパートナーシップで～

1. 委員会活動
• 臨床情報管理委員会（QI部門）6回
• 業務改善審議委員会　11回
• クリニカルパス委員会　7回
• ホスピタリティーワーキング　4回
2. 医療の質指標（QI）の測定と公表
• 病院QI項目（別添一覧表を参照）69項目（日本病院会36項目含む）
  日本病院会QIプロジェクト　46項目
  医療機能評価機構　患者満足度活用支援　16項目
• 診療科別QI　71項目（日本病院会1項目含む）
  （消化器内科1項目　心臓血管内科2項目　呼吸器内科3項目　呼吸器外科1項目　乳腺外科1項目　心臓血管外科4項目　泌尿器科1項目　整形外科1項目　脳神経外科2項目　皮膚科4項目　眼科3項目　耳鼻科2項目　救急科4項目　小児科1項目　脳神経内科1項目　外科1項目　腎臓内科11項目　看護部28項目）
• 厚生労働省 医療の質評価・公表推進事業QI　39項目（日本病院会33項目含む）
3. 患者満足度調査
• アンケート回収件数　外来：1612件　入院：542件
4. 医療の質向上活動
• 臨床監査
  転倒、転落アセスメントシート記載率
  転倒、転落日アセスメント再評価率、カンファレンス実施率
  インシデント・アクシデントレポートシステム転倒・転落スコア入力率
  中心静脈カテーテル説明同意書作成率・実施記録記載率
  入院治療計画書作成率
  DVT予防フローチャート記載率
  手術出血量・手術時間
• 質管理ラウンド
  病棟：扉開閉、案内表示、浴室・トイレ
  外来：言葉遣い・対応、敷地内禁煙ポスター掲示、車いす、ゴミ箱、傘袋、玄関付近、再診機レイアウト変更後、内科13診～15診表示、椅子の破損、院内案内・表示
  
5. 改善結果
• 術前VTE予防フローチャート改訂
• 血液培養実施時の2セット実施率ダブルチェック、電子カルテシステム変更
• シスプラチンを含むがん薬物療法後の急性期予防的制吐剤投与率
• 転倒、転落アセスメントシート記載率
• 転倒、転落日アセスメント再評価・カンファレンス実施率
• 入院治療計画書作成率
• DVT予防フローチャート記載率
• 中心静脈カテーテル説明同意書作成率・実施記録記載率
• 腎センター　待合室の拡大
• 病棟トイレドア開閉調整
• A館病棟 浴室照明（電球）の交換
• C館　自販機前のゴミ箱交換
• 病棟　車いすトイレ （トイレットペーパーホルダー増設・便座消毒液 設置場所変更）
• 敷地内禁煙ポスター院内掲示
• 外来手指消毒の備品交換
6. 院内掲示、広報
• 患者満足度調査からの改善報告
• 患者満足度集計 結果報告
• 院内QI「医療の質指標」2018年結果報告
• 医療の質・安全ニュース発行　2019/7 2020/2
• ぷりむら発行　2019/4/1 2019/10/1
  
• コンセンサス発行　2020/1/1