施設認定・施設基準
「厚生労働大臣の定める掲示事項」は、下記の通りです。
入院基本料に関する事項
当院は、急性期一般入院料1を届け出ております。
（日勤、夜勤あわせて）入院患者7人に対し1人以上の看護職員を配置しております。（ICU、HCU、SCU、緩和ケア病棟を除く）
また、入院患者25人に対して1人以上の看護補助者を配置しております。
※各病棟の看護配置につきましては、➡こちらをご参照ください。
関東信越厚生局長への届出に関する事項
1．当院では、次の施設基準に適合している旨の届出を行っています。
基本診療料
| 情報通信機器を用いた診療に係る基準 |
| 電子的診療情報連携体制整備加算2 |
| DPC病院群 特定 標準1 |
| 医療・看護必要度届出区分Ⅱ |
| 急性期病院A一般入院料 |
| 一般病棟入院基本料1 |
| 急性期総合体制加算3 |
| 地域医療支援病院入院診療加算 |
| 臨床研修病院入院診療加算（基幹型） |
| 救急医療管理加算 |
| 超急性期脳卒中加算 |
| 妊産婦救急搬送入院加算 |
| 診療録管理体制加算1 |
| 医師事務作業補助体制加算1 ｲ（15対1） |
| 急性期看護補助体制加算（25対1 5割以上） |
| 夜間100対1急性期看護補助体制加算 |
| 夜間看護体制加算 |
| 看護補助体制充実加算1 |
| 看護補助体制充実加算2 |
| 看護職員夜間12対1配置加算1 |
| 地域加算 5級地 |
| 療養環境加算 |
| 重症者等療養環境特別加算 |
| 緩和ケア診療加算 |
| 個別栄養食事管理加算 |
| リハビリテーション・栄養・口腔連携体制加算1 |
| 栄養サポートチーム加算 |
| 口腔管理連携加算 |
| 医療安全対策加算1 |
| 医療安全対策地域連携加算1 |
| 感染対策向上加算1 |
| 指導強化加算 |
| 抗菌薬適正使用体制加算 |
| 患者サポート体制充実加算 |
| 重症患者初期支援充実加算 |
| 報告書管理体制加算 |
| 褥瘡ハイリスク患者ケア加算 |
| 呼吸ケアチーム加算 |
| 術後疼痛管理チーム加算 |
| 地域支援・医薬品供給対応体制加算1 |
| バイオ後続品使用体制加算 |
| 病棟薬剤業務実施加算1 |
| 病棟薬剤業務実施加算2 |
| 病棟薬剤業務実施加算3 |
| データ提出加算 2及び4（200床以上） |
| 入退院支援加算1 |
| 入院時支援加算 |
| 総合機能評価加算 |
| 認知症ケア加算2 |
| せん妄ハイリスク患者ケア加算 |
| 精神疾患診療体制加算 |
| 排尿自立支援加算 |
| 地域医療体制確保加算1 |
| 特定集中治療室管理料2 |
| 早期離床・リハビリテーション加算 |
| 早期栄養介入管理加算 |
| 特定集中治療室遠隔支援加算 |
| ハイケアユニット入院医療管理料1 |
| 早期離床・リハビリテーション加算 |
| 早期栄養介入管理加算 |
| 脳卒中ケアユニット入院医療管理料 |
| 早期栄養介入管理加算 |
| 小児入院医療管理料4 |
| 養育支援体制加算 |
| 回復期リハビリテーション病棟入院料1 |
| 緩和ケア病棟入院料1 |
| 緩和ケア疼痛評価加算 |
特掲診療料
| 外来栄養食事指導料の注2に規定する基準 |
| 外来栄養食事指導料の注3に規定する基準 |
| 心臓ペースメーカー指導管理料の注5に規定する遠隔モニタリング加算 |
| 腎代替療法実績加算 |
| 喘息治療管理料 |
| 糖尿病合併症管理料 |
| がん性疼痛緩和指導管理料 |
| がん患者指導管理料イ |
| がん患者指導管理料ロ |
| がん患者指導管理料ハ |
| がん患者指導管理料ニ |
| 移植後患者指導管理料（臓器移植後） |
| 糖尿病透析予防指導管理料 |
| 高度腎機能障害患者指導加算 |
| 腎代替療法指導管理料 |
| 二次性骨折予防継続管理料1 |
| 二次性骨折予防継続管理料3 |
| 下肢創傷処置管理料 |
| 慢性腎臓病透析予防指導管理料 |
| 小児科外来診療料 |
| 救急外来医学管理料1[夜間休日救急医学管理料1] |
| 救急外来緊急検査対応加算1 |
| 院内トリアージ実施体制加算 |
| 外来リハビリテーション診療料1及び2 |
| 外来放射線照射診療料 |
| 外来腫瘍化学療法診療料1 |
| 連携充実加算 |
| がん薬物療法体制充実加算 |
| ニコチン依存症管理料 |
| 療養・就労両立支援指導料の注3に規定する相談支援加算 |
| 心不全再入院予防継続管理料1及び2 |
| 開放型病院共同指導料（Ⅱ） |
| がん治療連携計画策定料 |
| 肝炎インターフェロン治療計画料 |
| 外来排尿自立指導料 |
| 薬剤管理指導料 |
| 診療情報提供書（Ⅰ） 地域連携診療計画加算 |
| 医療機器安全管理料1 |
| 医療機器安全管理料2 |
| 救急搬送診療料の注4に規定する重症患者搬送加算 |
| 救急患者連携搬送料1 |
| 在宅患者訪問看護・指導料及び同一建物居住者訪問看護・指導料1及び2 |
| 在宅患者訪問看護・指導料及び同一建物居住者訪問看護・指導料3（注2） |
| 在宅療養後方支援病院 |
| 在宅患者訪問褥瘡管理指導料 |
| 在宅酸素療法指導管理料 遠隔モニタリング加算 |
| 在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料 持続陽圧呼吸療法充実管理体制加算 |
| 在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料 遠隔モニタリング加算 |
| 在宅腫瘍治療電場療法指導管理料 |
| 持続血糖測定器加算1（間歇注入シリンジポンプと連動する） |
| 遺伝学的検査の注1に規定する施設基準 |
| ＢＲＣＡ1／2遺伝子検査（腫瘍細胞） |
| ＢＲＣＡ1／2遺伝子検査（血液） |
| がんゲノムプロファイリング検査 |
| 抗ＨＬＡ抗体（スクリーニング検査）及び抗ＨＬＡ抗体（抗体特異性同定検査） |
| ＨＰＶ核酸検出及びＨＰＶ核酸検出（簡易ジェノタイプ判定） |
| 検体検査管理加算(Ⅰ) |
| 検体検査管理加算(Ⅳ) |
| 心臓カテーテル法による諸検査の血管内視鏡検査加算 |
| 時間内歩行試験及びシャトルウォーキングテスト |
| 胎児心エコー法 |
| 皮下連続式グルコース測定 |
| 脳波検査判断料1 |
| 神経学的検査 |
| コンタクトレンズ検査料1 |
| 小児食物アレルギー負荷検査 |
| ＣＴ透視下気管支鏡検査加算 |
| 画像診断管理加算1 |
| 画像診断管理加算2 |
| ＣＴ撮影 64列以上128列未満（共同利用） |
| 64列以上128列未満（その他） |
| 冠動脈ＣＴ撮影加算 |
| 血流予備量比コンピューター断層撮影解析 |
| ＭＲＩ撮影 3テスラ以上（その他） |
| 1.5テスラ以上3テスラ未満 |
| 心臓ＭＲＩ撮影加算 |
| 乳房MRI撮影加算 |
| 小児鎮静下ＭＲＩ撮影加算 |
| 抗悪性腫瘍剤処方管理加算 |
| 外来化学療法加算1 |
| 無菌製剤処理料 |
| 心大血管疾患リハビリテーション料(Ⅰ) |
| 脳血管疾患等リハビリテーション料(Ⅰ) |
| 運動器リハビリテーション料(Ⅰ) |
| 呼吸器リハビリテーション料(Ⅰ) |
| 初期加算及び急性期リハビリテーション加算 |
| リハビリテーションデータ提出加算 |
| がん患者リハビリテーション料 |
| 通院・在宅精神療法の注9に規定する心理支援加算 |
| 医科点数表第2章第9部処置の通則の5に掲げる処置の休日加算1・時間外加算1・深夜加算1 |
| 静脈圧迫処置（慢性静脈不全に対するもの） |
| 多血小板血漿処置 |
| 人工腎臓（慢性維持透析を行った場合1） |
| 導入期加算3及び腎代替療法実績加算 |
| 透析液水質確保加算及び慢性維持透析濾過加算 |
| 腎代替療法診療体制充実加算 |
| 下肢末梢動脈疾患指導管理加算 |
| 移植後抗体関連型拒絶反応治療における血漿交換療法 |
| ストーマ合併症加算 |
| 組織拡張器による再建手術（乳房（再建手術）の場合（内視鏡下によるものを含む。）に限る。） |
| 緊急整復固定加算及び緊急挿入加算 |
| 椎間板内酵素注入療法 |
| 腫瘍脊椎骨全摘術 |
| 脊髄刺激装置植込術及び脊髄刺激装置交換術 |
| 仙骨神経刺激装置植込術及び仙骨神経刺激装置交換術（便失禁） |
| 仙骨神経刺激装置植込術及び仙骨神経刺激装置交換術（便過活動膀胱） |
| 角結膜悪性腫瘍切除手術 |
| 緑内障手術（緑内障治療用インプラント挿入術（プレートのあるもの）） |
| 緑内障手術（流出路再建術（眼内法）及び水晶体再建術併用眼内ドレーン挿入術） |
| 緑内障手術（濾過胞再建術（needle法）） |
| 乳房切除術 遺伝性乳癌卵巣癌症候群乳房切除加算 |
| 乳癌センチネルリンパ節生検加算1及びセンチネルリンパ節生検（併用） |
| 乳癌センチネルリンパ節生検加算2及びセンチネルリンパ節生検（単独） |
| 乳腺悪性腫瘍手術（乳輪温存乳房切除術（腋窩郭清を伴わないもの（内視鏡下によるものを含む。））及び乳輪温存乳房切除術（腋窩郭清を伴うもの）） |
| ゲル充填人工乳房を用いた乳房再建術（乳房切除後）（内視鏡下によるものを含む。） |
| 気管支バルブ留置術 |
| 肺悪性腫瘍手術（壁側・臓側胸膜全切除（横隔膜、心膜合併切除を伴うもの）に限る。） |
| 食道縫合術（穿孔、損傷）（内視鏡によるもの）、内視鏡下胃、十二指腸穿孔瘻孔閉鎖術、胃瘻閉鎖術（内視鏡によるもの）、小腸瘻閉鎖術（内視鏡によるもの）、結腸瘻閉鎖術（内視鏡によるもの）、腎（腎盂）腸瘻閉鎖術（内視鏡によるもの）、尿管腸瘻閉鎖術（内視鏡によるもの）、膀胱腸瘻閉鎖術（内視鏡によるもの）、腟腸瘻閉鎖術（内視鏡によるもの） |
| 経皮的冠動脈形成術 |
| 高速回転式経皮経管アテレクトミーカテーテルによるもの |
| エキシマレーザー血管形成用カテーテルによるもの |
| アテローム切除アブレーション式血管形成術用カテーテルによるもの |
| 経皮的冠動脈ステント留置術 |
| 胸腔鏡下弁形成術 |
| 胸腔鏡下弁置換術 |
| 不整脈手術左心耳閉鎖術（胸腔鏡下によるもの） |
| 経皮的カテーテル心筋焼灼術 磁気ナビゲーション加算 |
| 経皮的中隔心筋焼灼術 |
| ペースメーカー移植術及びペースメーカー交換術 |
| ペースメーカー移植術及びペースメーカー交換術（リードレスペースメーカー） |
| 両心室ペースメーカー移植術（経静脈電極の場合）及び両心室ペースメーカー交換術（経静脈電極の場合） |
| 植込型除細動器移植術（心筋リードを用いるもの）及び植込型除細動器交換術（心筋リードを用いるもの） |
| 植込型除細動器移植術（経静脈リードを用いるもの、皮下植込型リードを用いるもの又は胸骨下植込型リードを用いるもの）、植込型除細動器交換術（その他のもの）及び経静脈電極抜去術 |
| 両室ペーシング機能付き植込型除細動器移植術（心筋電極の場合）及び両室ペーシング機能付き植込型除細動器交換術（心筋電極の場合） |
| 両室ペーシング機能付き植込型除細動器移植術（経静脈電極の場合）及び両室ペーシング機能付き植込型除細動器交換術（経静脈電極の場合） |
| 大動脈内バルーンパンピング法（ＩＡＢＰ法） |
| 経皮的下肢動脈形成術 |
| 腹腔鏡下胃切除術（単純切除術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合））及び腹腔鏡下胃切除術（悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの）） |
| 腹腔鏡下噴門側胃切除術（単純切除術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合））及び腹腔鏡下噴門側胃切除術（悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの）） |
| 腹腔鏡下胃全摘術（単純全摘術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合））及び腹腔鏡下胃全摘術（悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの）） |
| バルーン閉塞下逆行性経静脈的塞栓術 |
| 腹腔鏡下総胆管拡張症手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合） |
| 腹腔鏡下胆嚢悪性腫瘍手術（胆嚢床切除を伴うもの） |
| 腹腔鏡下肝切除術 |
| 腹腔鏡下膵腫瘍摘出術 |
| 腹腔鏡下膵体尾部腫瘍切除術 |
| 腹腔鏡下膵体尾部腫瘍切除術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合） |
| 早期悪性腫瘍大腸粘膜下層剥離術 |
| 腹腔鏡下結腸悪性腫瘍切除術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合） |
| 腹腔鏡下腎悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの）及び腹腔鏡下尿管悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの） |
| 腹腔鏡下腎盂形成手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合） |
| 同種死体腎移植術 |
| 生体腎移植術 |
| 膀胱水圧拡張術 |
| 膀胱水圧拡張術及びハンナ型間質性膀胱炎手術（経尿道） |
| 腹腔鏡下膀胱悪性腫瘍手術 |
| 腹腔鏡下小切開膀胱悪性腫瘍手術 |
| 膀胱頸部形成術（膀胱頸部吊上術以外）、埋没陰茎手術及び陰嚢水腫手術（鼠径 部切開によるもの） |
| 腹腔鏡下前立腺悪性腫瘍手術 |
| 腹腔鏡下前立腺悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの） |
| 腹腔鏡下仙骨膣固定術 |
| 体外式膜型人工肺管理料 |
| 医科点数表第2章第10部手術の通則の12に掲げる手術の休日加算1・時間外加算1・深夜加算1 |
| 胃瘻造設術（経皮的内視鏡下胃瘻造設術、腹腔鏡下胃瘻造設術を含む。）（医科点数表第2章第10部手術の通則の16に掲げる手術） |
| 周術期栄養管理実施加算 |
| 輸血管理料Ⅰ |
| 輸血適正使用加算 |
| 人工肛門・人工膀胱造設術前処置加算 |
| 胃瘻造設時嚥下機能評価加算 |
| 麻酔管理料（Ⅰ） |
| 周術期薬剤管理加算 |
| 放射線治療専任加算 |
| 外来放射線治療加算 |
| 高エネルギー放射線治療 |
| 強度変調放射線治療（ＩＭＲＴ） |
| 画像誘導放射線治療（ＩＧＲＴ） |
| 体外照射呼吸性移動対策加算 |
| 定位放射線治療 |
| 定位放射線治療呼吸性移動対策加算 |
| 保険医療機関間の連携による病理診断 |
| 病理診断管理加算1 |
| 悪性腫瘍病理組織標本加算 |
| 看護職員処遇改善評価料 |
| 外来・在宅ベースアップ評価料（Ｉ） |
| 入院ベースアップ評価料 |
| 入院時食事療養（Ⅰ）及び入院時生活療養（Ⅰ） |
| 食堂加算 |
| 時間外選定療養費 |
| 初・再診時の料金 |
| 180日超 選定療養費 |
| 腹腔鏡下鼠径ヘルニア手術（両側）（内視鏡手術用支援機器を用いる場合） |
２．当院は、入院時食事療養（Ⅰ）に関する特別管理の届出に係わる食事を提供しています。
特別管理による食事提供では、管理栄養士によって管理された食事が適時（夕食については午後6時以降）、適温で提供されます。
３.当院は下肢末梢動脈疾患指導管理加算を算定しております。慢性維持透析を実施している患者様全員に対して下肢末梢動脈疾患の状態を把握し、療養上必要な指導や管理を行い、患者様やご家族への説明をしております。
４．当院では、栄養サポートチーム加算を算定しております。栄養に関する専門チーム「NST」により、栄養管理の必要な患者様に対して最善の方法で栄養状態の改善、また向上できるよう支援しております。
DPC対象病院に関する事項
当院は、入院医療費の算定にあたり、包括評価と出来高評価を組み合わせて計算するDPC対象病院です。
※医療機関別係数1.5610
（基礎係数1.0451＋機能評価係数Ⅰ0.3853＋機能評価係数Ⅱ0.1000＋救急補正係数0.0306）
保険外負担に関する事項
当院は、下記の事項について、その使用に応じた実費の負担をお願いしています。
| 項目名 | 料金(税込) |
| 家族面談料１回目 | 5,500円 |
| 家族面談料２回目 | 3,300円 |
| 予防接種 | 7,400円～ |
| レーザー治療（1mmにつき） | 1,100円 |
| ピーリングセット | 11,100円 |
| 貸ベッド・貸寝具料 | 220円 |
| 貸冷蔵（庫）ロッカー | 110円 |
| 死亡診断書（死後処置料含む） | 55,000円 |
| 180日を超える入院に関する選定療養費（1日につき） | 2,630円 |
| 多焦点眼内レンズを使用する白内障手術の選定療養費 | 167,200円～267,200円 |
詳しくは、窓口におたずねください。
明細書発行に関する事項
当院では、領収書の発行の際に、個別の診療報酬の算定項目の分かる明細書を無料で発行しております。
また、公費負担医療の受給者で医療費の自己負担のない方についても明細書を無料で発行しております。
明細書には、使用した薬剤の名称や行われた検査が記載されるものですので、その点をご理解いただき、ご家族の方が代理で会計を行う場合を含めて、明細書の発行を希望されない方は、会計窓口にてお申し出ください。
特定療養費に関する事項
特別の療養環境の提供
料金・・・１日につき（0時～24時）
| 個室使用料(税込) | 種別 | 病床数 |
| 49,500円 | 個室 | 2床 |
| 27,500円 | 個室 | 7床 |
| 22,000円 | 個室 | 44床 |
| 18,700円 |
個室 | 9床 |
| 17,600円 | 個室 | 2床 |
| 16,500円 | 個室 | 1床 |
| 15,400円 | 個室 | 4床 |
| 個室使用料(税込) | 種別 | 病床数 |
| 13,200円 | 個室 | 6床 |
| 9,900円 |
個室 | 2床 |
| 8,800円 |
個室 | 4床 |
| 7,700円 | 個室 | 2床 |
| 6,600円 |
2人部屋 |
2床 |
| 3,300円 | 2人部屋 | 2床 |
200床以上の病院においての初再診（厚生労働省通知）
- 他の医療期間から紹介状がなく、直接来院した患者さまにつきましては、初診料とは別に初診時選定療養費7,700円（税込）をご負担いただきます。
- 当院から他の医療機関への紹介を申し出たにも関わらず、ご希望により引き続き当院を受診される患者さまにつきましては、再診料とは別に再診時選定療養費3,300円（税込）をご負担いただきます。
※但し、緊急その他やむを得ない事情にあっては、この限りではございません。
入院診療計画、院内感染防止対策、医療安全管理体制
当院では、入院の際に医師をはじめとする関係職員が共同して、患者さまに関する診療計画を策定し、7日以内に文書によりお渡ししております。また厚生労働大臣が定める院内感染防止対策、医療安全管理体制の基準を満たしております。
（2026年6月1日現在）
お問い合わせ先
0570-01-1114