施設認定・施設基準
2025年10月1日現在
「厚生労働大臣の定める掲示事項」は、下記の通りです。
入院基本料に関する事項
当院は、急性期一般入院料1を届け出ております。
（日勤、夜勤あわせて）入院患者7人に対し1人以上の看護職員を配置しております。（ICU、HCU、SCU、緩和ケア病棟を除く）
また、入院患者25人に対して1人以上の看護補助者を配置しております。
※各病棟の看護配置につきましては、➡こちらをご参照ください。
関東信越厚生局長への届出に関する事項
1．当院では、次の施設基準に適合している旨の届出を行っています。
基本診療料
| 情報通信機器を用いた診療に係る基準 |
| 医療DX推進体制整備加算1 |
| 急性期一般入院１ |
| 急性期充実体制加算１ |
| 地域医療支援病院入院診療加算 |
| 臨床研修病院入院診療加算（基幹型） |
| 救急医療管理加算 |
| 超急性期脳卒中加算 |
| 診療録管理体制加算１ |
| 診療録管理体制加算２ |
| 医師事務作業補助体制加算１ イ（１５対１） |
| ２５対１急性期看護補助体制加算（看護補助者５割以上） |
| 夜間１００対１急性期看護補助体制加算 |
| 夜間看護体制加算（急性期看護補助体制加算） |
| 急性期看護補助体制充実加算１ |
| 急性期看護補助体制充実加算２ |
| 看護職員夜間１２対１配置加算１ |
| 地域加算６ |
| 療養環境加算 |
| 重症者等療養環境特別加算 |
| 緩和ケア診療加算 |
| 緩和ケア診療加算 個別栄養食事管理加算 |
| リハビリテーション・栄養・口腔連携体制加算 |
| 栄養サポートチーム加算 |
| 医療安全対策加算１ |
| 医療安全対策地域連携加算１ |
| 感染対策向上加算１ |
| 指導強化加算 |
| 抗菌薬適正使用体制加算 |
| 患者サポート体制充実加算 |
| 重症患者初期支援充実加算 |
| 報告書管理体制加算 |
| 褥瘡ハイリスク患者ケア加算 |
| 呼吸ケアチーム加算 |
| 術後疼痛管理チーム加算 |
| 後発医薬品使用体制加算１ |
| バイオ後続品使用体制加算 |
| 病棟薬剤業務実施加算１ |
| 病棟薬剤業務実施加算２ |
| データ提出加算２ |
| データ提出加算４ |
| 入退院支援加算１ |
| 入院時支援加算 |
| 総合機能評価加算 |
| 認知症ケア加算２ |
| せん妄ハイリスク患者ケア加算 |
| 精神疾患診療体制加算 |
| 排尿自立支援加算 |
| 地域医療体制確保加算 |
| 特定集中治療室管理料６ |
| 特定集中治療室管理料 早期離床・リハビリテーション加算 |
| 特定集中治療室管理料 早期栄養介入管理加算 |
| ハイケアユニット入院医療管理料１ |
| ハイケアユニット入院医療管理料１ 早期離床・リハビリテーション加算 |
| ハイケアユニット入院医療管理料１ 早期栄養介入管理加算 |
| 脳卒中ケアユニット入院医療管理料 |
| 脳卒中ケアユニット入院医療管理料 早期栄養介入管理加算 |
| 小児入院医療管理料４ |
| 小児入院医療管理料 養育支援体制加算 |
| 緩和ケア病棟入院料１ |
| 緩和ケア病棟入院料 緩和ケア疼痛評価加算 |
特掲診療料
| 外来栄養食事指導料 注２ |
| 外来栄養食事指導料 注３ |
| 心臓ペースメーカー指導管理料 遠隔モニタリング加算 |
| 喘息治療管理料 |
| 糖尿病合併症管理料 |
| がん性疼痛緩和指導管理料 |
| がん患者指導管理料 イ |
| がん患者指導管理料 ロ |
| がん患者指導管理料 ハ |
| がん患者指導管理料 ニ |
| 移植後患者指導管理料 |
| 糖尿病透析予防指導管理料 |
| 糖尿病透析予防指導管理料 高度腎機能障害患者指導加算 |
| 腎代替療法指導管理料 |
| 二次性骨折予防継続管理料１ |
| 二次性骨折予防継続管理料３ |
| 下肢創傷処置管理料 |
| 慢性腎臓病透析予防指導管理料 |
| 小児科外来診療料 |
| 院内トリアージ実施料 |
| 夜間休日救急搬送医学管理料 |
| 救急搬送看護体制加算１ |
| 外来リハビリテーション診療料１ |
| 外来リハビリテーション診療料２ |
| 外来放射線照射診療料 |
| 外来腫瘍化学療法診療料１ |
| 外来腫瘍化学療法診療料 連携充実加算 |
| 外来腫瘍化学療法診療料 がん薬物療法体制充実加算 |
| ニコチン依存症管理料 |
| 療養･就労両立支援指導料 相談支援加算 |
| 開放型病院共同指導料（Ⅰ） |
| 開放型病院共同指導料（Ⅱ） |
| がん治療連携計画策定料 |
| 肝炎インターフェロン治療計画料 |
| 外来排尿自立指導料 |
| 薬剤管理指導料 |
| 診療情報提供料（Ⅰ） 地域連携診療計画加算 |
| 医療機器安全管理料１ |
| 医療機器安全管理料２ |
| 救急搬送診療料 重症患者搬送加算 |
| 救急患者連携搬送料 |
| 在宅患者訪問看護・指導料 |
| 同一建物居住者訪問看護・指導料３ |
| 在宅療養後方支援病院 |
| 在宅患者訪問褥瘡管理指導料 |
| 在宅酸素療法指導管理料 遠隔モニタリング加算 |
| 在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料 遠隔モニタリング加算 |
| 在宅腫瘍治療電場療法指導管理料 |
| 持続血糖測定器加算１ |
| 遺伝学的検査 注１ |
| BRCA１/２遺伝子検査 腫瘍細胞を検体とするもの |
| BRCA１/２遺伝子検査 血液を検体とするもの |
| がんゲノムプロファイリング検査 |
| 自己抗体検査 抗HLA抗体（スクリーニング検査）及び抗HLA抗体（抗体特異性同定検査） |
| 微生物核酸同定・定量検査 HPV核酸検出 |
| 微生物核酸同定・定量検査 HPV核酸検出（簡易ジェノタイプ判定） |
| 検体検査判断料 検体検査管理加算Ⅰ |
| 検体検査判断料 検体検査管理加算Ⅳ |
| 心臓カテーテル法による諸検査 血管内視鏡検査加算 |
| 時間内歩行試験／シャトルウォーキングテスト |
| 超音波検査 胎児心エコー法診断加算 |
| 皮下連続式グルコース測定 |
| 脳波検査判断料１ |
| 神経学的検査 |
| コンタクトレンズ検査料１ |
| 小児食物アレルギー負荷検査 |
| 経気管肺生検法 CT透視下気管支鏡検査加算 |
| 画像診断管理加算１ |
| 画像診断管理加算２ |
| コンピューター断層撮影（CT撮影） イ・ロ |
| コンピューター断層撮影（CT撮影） 冠動脈CT撮影加算 |
| 血流予備量比コンピューター断層撮影 |
| 磁気共鳴コンピューター断層撮影（MRI撮影） 1・2 |
| ３テスラ以上 共同利用施設において行われる場合 |
| 磁気共鳴コンピューター断層撮影（MRI撮影） 心臓MRI撮影加算 |
| 磁気共鳴コンピューター断層撮影（MRI撮影） 乳房MRI撮影加算 |
| 磁気共鳴コンピューター断層撮影（MRI撮影） 小児鎮静下MRI撮影加算 |
| 処方箋料 抗悪性腫瘍剤処方管理加算 |
| 外来化学療法加算１ |
| 無菌製剤処理料 |
| 心大血管疾患リハビリⅠ |
| 心大血管疾患リハビリ 初期加算 |
| 心大血管疾患リハビリ リハビリテーションデータ提出加算 |
| 脳血管疾患等リハビリⅠ |
| 脳血管疾患等リハビリ 初期加算 |
| 脳血管疾患等リハビリ リハビリテーションデータ提出加算 |
| 廃用症候群リハビリⅠ |
| 廃用症候群リハビリ 初期加算 |
| 廃用症候群リハビリ リハビリテーションデータ提出加算 |
| 運動器リハビリⅠ |
| 運動器リハビリ 初期加算 |
| 運動器リハビリ リハビリテーションデータ提出加算 |
| 呼吸器リハビリⅠ |
| 呼吸器リハビリ 初期加算 |
| 呼吸器リハビリ リハビリテーションデータ提出加算 |
| がん患者リハビリテーション料 |
| 静脈圧迫処置（慢性静脈不全に対するもの） |
| 多血小板血漿処置 |
| 人工腎臓（慢性維持透析を行った場合１） |
| 人工腎臓 導入期加算３ |
| 人工腎臓 透析液水質確保加算 |
| 人工腎臓 下肢末梢動脈疾患指導管理加算 |
| 人工腎臓 慢性維持透析濾過加算 |
| 移植後抗体関連型拒絶反応治療における血漿交換療法 |
| ストーマ処置 ストーマ合併症加算 |
| 手術処置 休日・時間外・深夜加算１ |
| 周術期栄養管理実施加算 |
| 組織拡張器による再建手術 乳房（再建手術）の場合 |
| 緊急整復固定加算及び緊急挿入加算 |
| 椎間板内酵素注入療法 |
| 緊急穿頭血腫除去術 |
| 脊髄刺激装置植込術及び脊髄刺激装置交換術 |
| 仙骨神経刺激装置植込術及び仙骨神経刺激装置交換術 |
| 角結膜悪性腫瘍切除術 |
| 緑内障手術 流出路再建術（眼内法） |
| 緑内障手術 緑内障治療用インプラント挿入術（プレートのあるもの） |
| 緑内障手術 水晶体再建術併用眼内ドレーン挿入術 |
| 緑内障手術 濾過胞再建術（needle法） |
| 乳腺悪性腫瘍手術 乳癌センチネルリンパ節生検加算１ |
| 乳腺悪性腫瘍手術 乳癌センチネルリンパ節生検加算２ |
| ゲル充填人工乳房を用いた乳房再建術（乳房切除後） |
| 気管支バルブ留置術 |
| 肺悪性腫瘍手術 壁側・臓側胸膜全切除（横隔膜、心膜合併切除を伴うもの） |
| 経皮的冠動脈形成術 |
| 経皮的冠動脈形成術（特殊カテーテルによるもの） |
| 経皮的冠動脈ステント留置術 |
| 胸腔鏡下弁形成術 |
| 胸腔鏡下弁置換術 |
| 不整脈手術(左心耳閉鎖術(胸腔鏡下によるもの)に限る。) |
| 経皮的カテーテル心筋焼灼術 |
| 経皮的中隔心筋焼灼術 |
| ペースメーカー移植術及びペースメーカー交換術 |
| ペースメーカー移植術及びペースメーカー交換術 リードレスペースメーカ |
| 両心室ペースメーカー移植術及び両心室ペースメーカー交換術 |
| 植込型除細動器移植術及び植込型除細動器交換術及び経静脈電極抜去術 |
| 植込型除細動器移植術（経静脈、皮下植込）及び植込型除細動器交換術及び経静脈電極抜去術 |
| 両室ペーシング機能付き植込型除細動器移植術及び両室ペーシング機能付き植込型除細動器交換術（心筋電極の場合） |
| 両室ペーシング機能付き植込型除細動器移植術及び両室ペーシング機能付き植込型除細動器交換術（経静脈電極の場合） |
| 大動脈バルーンパンピング法（IABP法） |
| 経皮的下肢動脈形成術 |
| 腹腔鏡下胃切除術 単純切除、悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合） |
| 腹腔鏡下噴門側胃切除術単純切除、悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合） |
| 腹腔鏡下胃全摘術 単純切除、悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合） |
| 胃瘻造設術（通則第１６号に掲げる手術） |
| バルーン閉塞下逆行性経静脈的塞栓術 |
| 腹腔鏡下総胆管拡張症手術 |
| 腹腔鏡下肝切除術 部分切除 外側区域切除 |
| 腹腔鏡下膵腫瘍摘出術 |
| 腹腔鏡下膵体尾部腫瘍切除術 |
| 腹腔鏡下膵体尾部腫瘍切除術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合） |
| 腹腔鏡下結腸悪性腫瘍切除術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合） |
| 早期悪性腫瘍大腸粘膜下層剥離術 |
| 腹腔鏡下直腸切除・切断術 内視鏡手術用支援機器を用いるもの |
| 腹腔鏡下腎悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの） |
| 腹腔鏡下尿管悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの） |
| 腹腔鏡下腎盂形成手術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの） |
| 同種死体腎移植術 |
| 生体腎移植術 |
| 膀胱水圧拡張術 |
| ハンナ型間質性膀胱炎手術（経尿道） |
| 腹腔鏡下膀胱悪性腫瘍手術 |
| 腹腔鏡下小切開膀胱悪性腫瘍手術 |
| 膀胱頸部形成術（膀胱頸部吊上術以外） |
| 陰嚢水腫手術 鼠径部切開によるもの |
| 腹腔鏡下前立腺悪性腫瘍手術 |
| 腹腔鏡下前立腺悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの） |
| 腹腔鏡下仙骨膣固定術 |
| 体外式膜型人工肺管理料 |
| 輸血管理料Ⅰ |
| 輸血管理料 輸血適正使用加算 |
| 人工肛門・人工膀胱造設術前処置加算 |
| 胃瘻造設時嚥下機能評価加算 |
| 人工乳房及び組織拡張器（乳房用） |
| 麻酔管理料（Ⅰ） |
| 麻酔管理料（Ⅰ） 周術期薬剤管理加算 |
| 放射線治療管理料 強度変調放射線治療（IMRT）による体外照射を行った場合 |
| 放射線治療管理料 放射線治療専任加算 |
| 放射線治療管理料 外来放射線治療加算 |
| 体外照射 高エネルギー放射線治療 |
| 体外照射 強度変調放射線治療（IMRT） |
| 体外照射 一回線量増加加算 |
| 体外照射 画像誘導放射線治療加算 |
| 体外照射 体外照射呼吸性移動対策加算 |
| 直線加速器による放射線治療 定位放射線治療の場合 |
| 直線加速器による放射線治療 定位放射線治療呼吸性移動対策加算 |
| 保険医療機関間の連携による病理診断 |
| 病理診断料 病理診断管理加算１ |
| 病理診断料 悪性腫瘍病理組織標本加算 |
| 看護職員処遇改善評価料 |
| 外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ） |
| 入院ベースアップ評価料 |
| 入院時食事療養（Ⅰ）及び入院時生活療養（Ⅰ） |
| 食堂加算 |
| 時間外選定療養費 |
| 初・再診時の料金 |
| 180日超 選定療養費 |
| 白内障 多焦点眼内レンズ |
２．当院は、入院時食事療養（Ⅰ）に関する特別管理の届出に係わる食事を提供しています。
特別管理による食事提供では、管理栄養士によって管理された食事が適時（夕食については午後6時以降）、適温で提供されます。
３.当院は下肢末梢動脈疾患指導管理加算を算定しております。慢性維持透析を実施している患者様全員に対して下肢末梢動脈疾患の状態を把握し、療養上必要な指導や管理を行い、患者様やご家族への説明をしております。
４．当院では、栄養サポートチーム加算を算定しております。栄養に関する専門チーム「NST」により、栄養管理の必要な患者様に対して最善の方法で栄養状態の改善、また向上できるよう支援しております。
DPC対象病院に関する事項
当院は、入院医療費の算定にあたり、包括評価と出来高評価を組み合わせて計算するDPC対象病院です。
※医療機関別係数1.5610
（基礎係数1.0451＋機能評価係数Ⅰ0.3853＋機能評価係数Ⅱ0.1000＋救急補正係数0.0306）
保険外負担に関する事項
当院は、下記の事項について、その使用に応じた実費の負担をお願いしています。
| 項目名 | 料金(税込) |
| 家族面談料１回目 | 5,500円 |
| 家族面談料２回目 | 3,300円 |
| 予防接種 | 7,400円～ |
| レーザー治療（1mmにつき） | 1,100円 |
| ピーリングセット | 11,100円 |
| 貸ベッド・貸寝具料 | 220円 |
| 貸冷蔵（庫）ロッカー | 110円 |
| 死亡診断書（死後処置料含む） | 55,000円 |
| 180日を超える入院に関する選定療養費（1日につき） | 2,630円 |
| 多焦点眼内レンズを使用する白内障手術の選定療養費 | 167,200円～267,200円 |
詳しくは、窓口におたずねください。
明細書発行に関する事項
当院では、領収書の発行の際に、個別の診療報酬の算定項目の分かる明細書を無料で発行しております。
また、公費負担医療の受給者で医療費の自己負担のない方についても明細書を無料で発行しております。
明細書には、使用した薬剤の名称や行われた検査が記載されるものですので、その点をご理解いただき、ご家族の方が代理で会計を行う場合を含めて、明細書の発行を希望されない方は、会計窓口にてお申し出ください。
特定療養費に関する事項
特別の療養環境の提供
料金・・・１日につき（0時～24時）
| 個室使用料(税込) | 種別 | 病床数 |
| 49,500円 | 個室 | 2床 |
| 27,500円 | 個室 | 7床 |
| 22,000円 | 個室 | 44床 |
| 18,700円 |
個室 | 9床 |
| 17,600円 | 個室 | 2床 |
| 16,500円 | 個室 | 1床 |
| 15,400円 | 個室 | 4床 |
| 個室使用料(税込) | 種別 | 病床数 |
| 13,200円 | 個室 | 6床 |
| 9,900円 |
個室 | 2床 |
| 8,800円 |
個室 | 4床 |
| 7,700円 | 個室 | 2床 |
| 6,600円 |
2人部屋 |
2床 |
| 3,300円 | 2人部屋 | 2床 |
200床以上の病院においての初再診（厚生労働省通知）
- 他の医療期間から紹介状がなく、直接来院した患者さまにつきましては、初診料とは別に初診時選定療養費7,700円（税込）をご負担いただきます。
- 当院から他の医療機関への紹介を申し出たにも関わらず、ご希望により引き続き当院を受診される患者さまにつきましては、再診料とは別に再診時選定療養費3,300円（税込）をご負担いただきます。
※但し、緊急その他やむを得ない事情にあっては、この限りではございません。
入院診療計画、院内感染防止対策、医療安全管理体制
当院では、入院の際に医師をはじめとする関係職員が共同して、患者さまに関する診療計画を策定し、7日以内に文書によりお渡ししております。また厚生労働大臣が定める院内感染防止対策、医療安全管理体制の基準を満たしております。
お問い合わせ先
0570-01-1114